דורות - מגזין לקידום השירות לאוכלוסיה המבוגרת

טיפול בסוף החיים בבית

שרת הבריאות, יעל גרמן, העלתה לאחרונה ("דה מרקר", אוקטובר 2013) רעיון מבורך להגביר את היקף הטיפול בחולים סופניים – בעיקר בקרב בני הגיל השלישי – בבתיהם. אין ספק שהרעיון תורם לרווחתם של מרבית החולים הכרוניים, בעיקר לזקנים בהם, ולחיזוק המסגרת הגרעינית של המשפחה.

8/12/2013

 סיום החיים בבית, כשהוא מלווה בתמיכת המשפחה, הוא משאת נפשם של רבים מאיתנו. כדי להגיע לכך עלינו להיערך בהיבטים רבים, כלדלהלן:

1.       היבט רפואי – מתן תמיכה סיעודית ומענה 24 שעות ביממה שבעה ימים בשבוע

בעיות רפואיות צצות לא רק כשמשרדי השירות פתוחים, אלא גם בשעות לא צפויות, כשבני המשפחה התומכת עייפים או חסרי סבלנות. עקב החרדה של החולה, העומס של בני המשפחה וצוות לא מיומן שאינו מכיר את החולה, מתקבלת פעמים רבות החלטה לשלוח את הפונה לחדר מיון בזמן שאפשר לתת לו מענה מדויק ומתאים יותר.

לפיכך, הזמינות של מערכת תומכת 24 שעות ביממה היא הבסיס לכל טיפול שניתן לחולה בערוב ימיו בביתו. האמצעים הטכנולוגיים העומדים לרשותנו היום מאפשרים העברת מידע עדכני על מצבו של החולה לשם קבלת החלטות ומתן ליווי הולם. בד בבד צריכה המערכת לגייס ולשלוח סיוע לפי הצורך – אחות, רופא או מטפל אחר. לא פחות חשוב הוא תהליך יצירת האמון והקשר הטיפולי, שאינו יכול להסתכם בעבודה על פי נוהל בלבד, אלא דורש תושייה ויוצר אצל החולה ומשפחתו הרגשה שיש מי שדואג לו ומסייע לו.

 

2.       היבט סוציו-דמוגרפי

אוכלוסיית הבודדים הולכת ועולה ככל שהגיל יורד. משפחות שהתפרקו בשלבי חיים שונים אינן מהוות קרקע לבניית הרגשת שייכות ושיתוף, שהיא הבסיס העיקרי לטיפול בחולה כרוני בביתו. כיוון שכך על הרשויות לתת את דעת על היערכות לתחלואה בקרב אוכלוסיית הבודדים, שהמענה המיטבי עבורה אינו דווקא בבית. התנודות במצב הכלכלי ישפיעו בעיקר על קבוצה זו באוכלוסייה, שעל פי רוב לא תוכל למצוא תחליפים לטיפול בכסף.

 

3.       היבט משפטי

היום יש הגבלה על חלק מהטיפולים החדשים מחוץ למסגרת בתי החולים, וודאי במסגרת הבית. מוות של אדם בביתו מופלה הן מההיבט המשפטי והן מההיבט הכלכלי: כשאדם נפטר בביתו החוק מחייב שקצין משטרה ישחרר את הגופה, כמובן כדי לזהות עבירות פליליות. תקנה זו מקשה על חולה כרוני שנפטר בביתו על פי רצונו והעדפתו, וכן על משפחתו. ברוב המקרים משטרת ישראל מפעילה שכל ישר במצבים אלה, אך היו גם לא מעט אנשים שעברו חוויות קשות עם גורמי החוק אחרי מות יקיריהם. המערכת צריכה לתת לכך מענה על ידי הרגולטור מצד אחד ובעזרת מערכת טיפול הבית מצד אחר.

 

4.       היבט כלכלי

ביטוח הבריאות הממלכתי נותן באמצעות קופות החולים מענה להעברתו של חולה גוסס באמבולנס לחדר מיון. לאחר שהחולה נפטר בביתו אין מסגרת ביטוח המכסה את העברתו לחדר מתים (מחיר העברת גופה יקר ממחיר העברת חולה חי) ואת אכסונו בקירור שם. לא בכל הארץ נהוג לקבור, כפי שנהוג בירושלים, בתוך היממה שבה נפטר האדם. העברת האדם לקבורה מחדר המתים או מביתו ממומנת על ידי המוסד לביטוח הלאומי, אך הוצאות אכסון הגופה בין הבית להלוויה אינן מכוסות על ידי ביטוח ציבורי מכל סוג שהוא.

 

5.       היבטים ארגוניים

טיפול בחולה הכרוני בביתו הוא הבסיס לצמיחת הרפואה הגריאטרית בבריטניה. בתקופת מלחמת העולם השנייה הקימה מרגרט וורן מערכות לטיפול בחולים כרוניים (שהיוו את מרבית תפוסתם של בתי החולים) בבתיהם, ובתי החולים יוכלו להתפנות לטיפול בחיילים שנפצעו במלחמה. מסגרת זו היוותה את הבסיס להקמת השירותים הגריאטריים הציבוריים. גם בארץ, בעקבות מלחמת יום הכיפורים, הקימו קופות החולים את היחידות להמשך הטיפול שתפקידן היה לאפשר קיצור האשפוז וטיפול רפואי בחולה, על מרבית מרכיביו בבית. יחידות אלו עדיין פעילות בצורות שונות ומהוות תשתית ארגונית טובה למסגרות טיפול בחולה הכרוני. בעקבות הפעילות של היחידות, ובעיקר היחידה בירושלים, הוקמה ב-1995, עם חקיקת חוק בריאות ממלכתי, מסגרת של "כללית בית": בית חולים נוסף של כללית שפעל בביתו של החולה. במקומות שבהם פעלו המחלקות בשיתוף בתי החולים של כללית, זכתה המסגרת להצלחה. במקומות אחרים היוותה היחידה תחנת ביניים לחדר המיון. לצערי נסגרה מסגרת זו. המסגרות לטיפול בית הקיימות היום פעילות בכל קופות החולים בצורות שונות ומספקות מענה שיקומי, מענה לטיפול בחולה הכרוני ובחולה בסוף החיים. פעילותן של היחידות הולכת וגדלה, אך עדיין לא מספקת את המענה הרצוי. בקופות החולים קיימות יחידות ספציפיות לטיפול בחולי סרטן, דיאליזה, אי-ספיקת לב, סוכרת, פצעים ועוד, ואף שהסתכלותן רחבה ורב-מקצועית אין הן מספקות מענה כוללני לחולה המבוגר מרובה הבעיות. האגודה למלחמה בסרטן הקימה יחידות הוספיס בית לטיפול בחולי סרטן סופניים, וארגונים מקומיים חיזקו יחידות אלה באזורים שונים. בשנים האחרונות החלו לקום חברות פרטיות ("צבר", למשל) העוסקות בטיפול סוף החיים, בעיקר בחולי סרטן. חברות אלו נותנות מענה ושירות כקבלניות משנה לקופות החולים. נוסף על כך, פתחו בשנים האחרונות קופות החולים מוקדים טלפוניים למענה במצבי חירום. חלק מהמענים עוסקים בנושא ספציפי כמו מעקב סוכרת ואי-ספיקת לב, חלקם נותנים מענה חירום בשליפה על ידי אחות ממיינת, ונעשה גם ניסיון להיכנס לעומק התיק בחולים מרובי בעיות.

 

אפשרויות לקידום הנושא

הטיפול בחולה הכרוני הממושך בביתו דורש היערכות ארגונית מורכבת, מאחר שרוב החולים סובלים מכמה בעיות שחלקן עלולות להידרדר למצבים אקוטיים מאיימים. הטיפול מצריך גישה רב-מקצועית הדואגת לרווחת החולה במקביל לבריאות באמצעות ספקי השירותים שונים: קופות החולים, המוסד לביטוח לאומי, שירותי רווחה, חברות כוח אדם, קבלני שירות רפואי, שירותי חירום, מרפאות ייחודיות למערכות ורבים אחרים. הציר המרכזי הוא הצורך במענה רפואי זמין.

בפני המבטחים הרפואיים קיימות כמה אפשרויות:

1.       הפעלת המערכת על ידי קופות החולים. למענה זה תשתית ארגונית מעל 40 שנה במקומות שונים בארץ. הוא שונה ממקום למקום וברוב המקרים אינו מספק.

2.       הפעלת השירותים באמצעות חברות-בת ייחודיות לנושא, כפי שמתבצע היום לגבי שירותים אחרים, כמו "אסותא" של מכבי ו"נפרו מור" של כללית.

3.       העברת השירותים לקבלני משנה, דוגמת חברת "צבר".

4.       הפעלה משולבת עם מרכזים רפואיים שנותנים מעטפת של מענה 24 שעות ביממה ויש להם טכנולוגיות זמינות. שילוב זה התקיים בעבר ב"כללית בית" וביחידות להמשך טיפול של כללית בכמה אזורים בארץ. ל"כללית" יש יתרון אסטרטגי ברור בהפעלת שירותים מורכבים מסוג זה, עקב התשתיות בקהילה ובמערכת אשפוז והיכולת לשלב ביניהן.

מתוך התייחסותי לצורכי המטופל, ניסיוני בהפעלת שירותי בית, היכרותי את מערכת החינוך הרפואי ואת מערכת ההכשרה במסגרת ההתמחות של רופאים בארץ ובחו"ל, אני סבור כי עומדת לפנינו הזדמנות בלתי רגילה לפתח שירותי בית לקשיש החולה בצורה מיטבית, תוך הישענות על הטכנולוגיות החדשניות ועל משאבים קיימים בבחירה בחלופה הרביעית שהעליתי. מיומנות של רופא הבקי בטיפול במצבי חירום ובסיבוכים של טיפולים אקוטיים, הרוכש מיומנות נוספת בטיפול במצבים הכרוניים יותר בהמשך דרכו המקצועית, היא הפתרון הרצוי והראוי מבחינת הכשרת רופאים למסגרות טיפול בית. ההסתכלות, ההקשבה לצרכים, העבודה בצוות, הזמינות ובעיקר היכולת לפתור בעיות, הן המרכיבים המרכזיים בכישורי הרופא העוסק בכך ופועל עם אנשי מקצוע אחרים.

בכלכלת השוק הקיימת אני מעריך שהחלופות האחרות תתקיימנה גם הן, אך אם הן תתקיימנה לבדן, מערכת הבריאות תאבד את מרכיב ההכשרה היקר, לפחות של רופאים בתחום זה.

 

פרופ' יצהל ברנר, מנהל המערך לרפואה גריאטרית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

הדפסשלח לחבר
בניית אתרים