גריאטריה אונקולוגית כמודל לניהול משותף של החולה הזקן

הטיפול בחולי סרטן זקנים מצריך התייחסות כוללת להשפעות של מחלות רקע אחרות ושל תרופות רבות. לכן, נדרש לבנות מערכים של שיתופי פעולה רב תחומיים

ד"ר יקיר רוטנברג

מומחה באונקולוגיה ובגריאטריה שיקומית, מרכז רפואי הדסה

העלייה בשכיחות של תחלואה בזיקנה במקביל לשינויים הפיזיולוגיים, מאתגרת את ניהול הטיפול של חולי סרטן זקנים. לכן, אתגר המענה הכוללני לצרכים של החולה הזקן נעשה מורכב יותר: הגישה הטיפולית לחולה סרטן ריאות גרורתי בן 85 איננה דומה לגישה בטיפול בחולה סרטן עם גידול באותו שלב בן 70 או חולה צעיר יותר בגיל 55.

מענה הולם לחולה הזקן יינתן רק לאחר התייחסות למישורים מגוונים. בין השאר, יש צורך בהתייחסות למישור התפקודי – האם הטיפול / המחלה יגרמו להתדרדרות במצב התפקודי? מה המצב התפקודי הבסיסי של החולה? וביחס למישור החברתי – מערך התמיכה של הזקן - האם יש להיערך לרשת תמיכה אינטנסיבית יותר עקב הטיפול/ המחלה? מה הרמה המירבית של תמיכה שהזקן יוכל לנצל בקהילה?

בנוסף לכך, דרושה התייחסות לתסמונות גריאטריות נוספות: ריבוי תרופות – מה האינטראקציה הצפויה עם התרופות החדשות, המצב הקוגניטיבי – האם המטופל יוכל להסתגל למצב החדש ולקחת את התרופות בזמן ובמינון הנכון, המצב הנפשי – האם מצב דיכאוני חדש או ישן יפחית את ההיענות לטיפול, סוגרים – האם הטיפול יכול לגרום לפעולות מעיים תכופות ומה הצעדים שיש לנקוט על מנת להפחית את הסיכון של הזקן לנפילות בעקבות הטיפול.

יתרה מזו, השונות בין החולים הקשישים באותה קבוצת הגיל גדולה יותר מאשר השונות בגילאים הצעירים. כתוצאה מכך, ההשלכה של תוצאות מחקרים, גם כאלו המתמקדות בגיל המבוגר, מאתגרת יותר מאשר בגילאים הצעירים. בנוסף, במחקרים קליניים שבדקו את השפעת הטיפולים האנטי סרטניים יש הכללת-חסר של חולים זקנים, בעיקר מעל גיל 80. לפיכך, הנתונים הקיימים בספרות דלים ביחס לטיפולים הנדרשים בחולה הזקן שאובחן בסרטן.

ההתקדמות בטיפולים נוגדי הסרטן בשנים האחרונות הביאה לשיפור משמעותי בתוחלת החיים של חולים אלו. מכאן, שהערכה חד-פעמית לא נותנת מענה לכל הצרכים של החולה הגריאטרי במהלך המסע האונקולוגי. הערכת מומחה ברפואה גריאטרית בנקודות זמן נוספות נדרשת אצל החולה הזקן. התערבות שיקומית, שאיננה נפוצה בקרב חולי סרטן בכלל וחולי סרטן זקנים בפרט, יכולה לשפר תפקוד ואיכות חיים, להצביע על צורך בעזרה סיעודית או מעבר למוסד ולגרום לעלויות נכבדות למערכת הבריאות.

חלק ניכר מהתרופות הנפוצות שהזקן נוטל (כמו לטיפול בסוכרת, יתר לחץ דם ושומנים) נועדו למניעת סיבוכים. בהינתן שתוחלת החיים של החולה קצרה, ניתן אצל הרוב המוחלט להפסיק טיפולים תרופתיים אלו ולהסתפק בערכי מטרה פחות נוקשים מאשר בחולה עם תוחלת חיים ארוכה יותר - ועל ידי כך נפחית תופעות לוואי ואת הסיכוי לאינטראקציות בין-תרופתיות.

מצוקת כוח האדם ברפואה בכלל ושל רופאים גריאטריים בעיקר, מקשה על המענה המשותף לחולי סרטן זקנים. אך גם הערכה על ידי מומחה ברפואה גריאטרית ורופא מומחה בתחום המחלות הממאירות תהיה חסרה כאשר אין היכרות מספקת עם התחלואה הנלווית. לדוגמא, אפשרויות הטיפול והפרוגנוזה שונות לחלוטין בין גידולי שד גרורתיים שונים; קיים שוני מהותי בין גידולי שד המבטאים קולטנים של הורמונליים ביתר, לבין אלו שאינם מבטאים קולטנים הורמונליים. יתרה מזו, ביטוי יתר של חלבון HER2 מנבא תגובה מעולה לשילוב עם נוגדן כנגד חלבון זה.

בנוסף, תופעות הלוואי, הסיכוי לתגובה ומשך התגובה משתנה בין טיפולים ביולוגיים מכווני מטרה, טיפולים הורמונליים, טיפול לשפעול מערכת החיסון וטיפולים כימיים. חידושים טכנולוגיים הכוללים ריצוף של הגידול יכולים לפתוח צוהר לטיפולים מכווני מטרה פומיים בעלי אחוזי תגובה גבוהים ביותר, לתקופות ארוכות ותופעות לוואי פחותות מאשר טיפולים כימיים. שירות של מענה על ידי רופא גריאטר במסגרת המכון האונקולוגי, מאפשר דו-שיח עם הרופא האונקולוג. בנוסף, השתתפות בישיבות רב- תחומיות בדיון על התוכנית הטיפולית וחברות בחוגים מדעיים דו-תחומיים בארץ ובעולם מקדמת את העברת הידע בין המטפלים בכל תחום ומשפרת את המענה הרב-תחומי לחולה הזקן.

התייחסות רב-מישורית לחולה הזקן איננה ייחודית רק לחולה האונקולוגי. שיתוף פעולה בין רופאים גריאטריים לבין מקצועות אחרים נפוצים כיום בתחום הכירורגיה האונקולוגית והאורתופדיה הגריאטרית. יצירת קבוצות של רופאים מומחים בכל תחום בשיתוף רופא גריאטרי ייעודי לטיפול בחולה הזקן, וכן צוות רב- מקצועי של אחות, פיזיותרפיסט, מרפאה בעיסוק, עובדת סוציאלית ותזונאית, תתן מענה רב-תחומי לחולה הזקן עם תחלואה נלווה. בנוסף, החלטות טיפוליות, כדוגמת ניתוח גדול או החלטה על טיפול אונקולוגי, יכולות לשמש מנוף לפתיחת דיון ענייני על העדפות סוף חיים ומטרות טיפוליות מותאמות אישית, לפי הידע הרפואי ביחס לאבחנה ותוצאות הטיפולים האפשריים, הרזרבה, התסמונות הגריאטריות של החולה הזקן ורצונו של החולה. יתרה מזו, ניהול משותף של רופא מומחה בתחום התחלואה ומומחה בגריאטריה יכולים למנוע סיבוכים והפחתה של הירידה התפקודית והצורך באשפוזים ארוכים/חוזרים או העברה למסגרת חוץ-ביתית.

מבחינת בתי החולים, יש תיעדוף לטיפול בחולים אונקולוגים בשל ההכנסות הרבות הנלוות לטיפול בחולים אלו - ניתוחים, הדמיות שונות וביקורים חוזרים לטיפולים באשפוזי יום. מאידך, אין לבתי החולים כל תמריץ לפתח את המענה הנכון לחולים הזקנים שאובחנו בסרטן. לאור הזדקנות האוכלוסייה ועקב מחסור בכוח אדם מקצועי שמכיר את הצרכים של החולה הקשיש ותת התקצוב של המענה לקשישים, חשוב שהרגולטור יוציא הנחיות מלוות בתקצוב מתאים על מנת לבנות מערכים של שיתופי פעולה בין מקצועות הרפואה הרלוונטיים לטיפול בחולה הקשיש, הן בתחום האונקולוגי והן בתחומים נוספים.