דורות - מגזין לקידום השירות לאוכלוסיה המבוגרת

ראיון עם ד”ר שי בריל: האתגר הגדול בגריאטריה – היכולת לעשות הבדלה במי להשקיע ובמי להשקיע פחות

"אנחנו מגיעים למצבים אבסורדיים: מנשימים אנשים דמנטיים, עושים דיאליזה לאנשים שלא יודעים מה קורה סביבם. אנחנו עושים פעולות שאין בהן היגיון רפואי" * "אין לנו היום את היכולת לייצר את הרופאים ואת האחיות מספיק מהר כדי לענות על הצרכים העתידיים" * "רוב בתי החולים הגריאטריים לא מנוהלים כבר על ידי מומחים בגריאטריה" * "יותר מדי שחקנים מאוימים מההמלצות של ד"ר חורב וצוותו. הם הציעו מהפכה מדהימה" * סבור שהדרישה לתיעוד כל פרט במוסדות הגריאטריים מרחיקת לכת

16/01/2012

ד”ר שי בריל הוא מנכ”ל בית החולים השיקומי “בית רבקה” של שירותי בריאות כללית בפתח תקווה. הוא נמנה עם בכירי הרופאים הגריאטריים בישראל ודעתו נשמעת ונחשבת בכל צומת מרכזית במערכת הבריאות. הוא משמש יו”ר הקרן לקידום תוכניות סיעוד בביטוח לאומי למימון פעולות המיועדות לפיתוח תשתיות לשירותים בקהילה, עבור קשישים המוגבלים בפעילויות יום יומיות, וכן לפיתוח ולשיפור של השירותים לקשישים מוגבלים הניתנים במוסדות. ד”ר בריל חבר בצוות החוקרים המוביל את מרכז מינרווה באוניברסיטת תל אביב לחקר בינתחומי של סוף החיים. ד”ר בריל הוא מרצה מבוקש ומביע עמדותיו בבהירות ובנחרצות. הוא דעתן ואינו מנסה להשמיע דברים שימצאו חן. כמרואיין, הוא שוטף, חד ולא מהלך בין הטיפות.

 

קצרה היריעה מלפרסם את כל הריאיון שערכתי איתו. היה חבל לי על כל קטע בריאיון שנאלצתי לחתוך משום אילוצי מקום. ואולי נפרסם המשך הריאיון בגיליונות הבאים של דורות, בעיקר את הדברים המתייחסים לתהליך ההכשרה שעובר בית החולים שבניהולו לתקן איכות הגבוה ביותר.

 

 

 

אני אפתח בשאלה שהצגתי גם לפרופ’ ג’ק חביב בריאיון לגיליון הקודם: כשאני מסתובב בבתי אבות הסיעודיים ובמרכזי היום וכשאני רואה את הזקנים יושבים בפארק מלווים על ידי המטפלות שלהם - אני לא רוצה להיות בעתיד הזקן הזה. ומערכת הבריאות דואגת לא רק שאני אהיה הזקן הזה, אלא יתחזקו אותי במצב הזה 5 ו-8 שנים, וככה יזכרו אותי ילדיי ונכדיי. מערכת הבריאות לא רוצה לדון בזה, כי זו שאלה אולי פילוסופית, אולי ערכית, אולי דתית.

 

אני מסכים אתך שזו שאלה מהותית. מאוד חשובה. ופה צריך להתחבר לסיפור של מרכז מינרווה המרכז לחקר סוף החיים. תראה, המוות הוא אחד הנושאים הכי אינטימיים שכל אחד מאתנו בעצם יצר כלפיו איזושהי גישה. יש כאלה שחיים כאילו הוא לא קיים, ומתגרים בו – מטפסים לכל מיני מקומות בלי חמצן, צוללים למעמקים - הם כל הזמן מתגרים. יש כאלה שמפחד יושבים ולא זזים, שחלילה לא יקרה. יש כאלה שלא מדברים על זה. יש כאלה שלא מפסיקים לדבר. אני חושב שהשאלה האמתית היא – האם אנחנו כמערכת בריאות מאפשרים לאותם אמיצים שמישירים מבט למוות ואומרים:‘אני אחליט איך אני נפרד מהעולם הזה. אני לא הולך לתת לאף אחד את הזכות הזאת, ואת האחריות. וכשם שתכננתי לפנסיה, וכמו שתכננתי חסכון לילדיי - אני גם אתכנן ליום הזה שבו אעצום את עיניי’.

 

 

 

האתגר הגדול בגריאטריה זו היכולת לעשות הבדלה במי להשקיע ובמי פחות להשקיע. זאת אומרת, היכולת של מיקוד המאמץ היא בלב העשייה הגריאטרית. לכן הגריאטריה משתמשת ברשת של בדיקות והערכות למצבי בריאות ותפקוד שלא תמיד החולה מתלונן עליהם

 

 

ואני בא ואומר - יש הרבה מאוד אנשים שהשקיעו הרבה יותר זמן ומחשבה וכסף בנסיעה לסין מאשר בתכנון סוף החיים. זה מסע שכולנו נגיע אליו, אבל יש כאלה שבאים ואומרים - אם נדבר על זה יבוא יותר מוקדם ומי יודע מה יהיה אז, וכל מיני כאלה שאלות.

 

וכשאני אהיה שם שידאגו הילדים....

בדיוק. העיקר שאני לא אקבל החלטה. אני חושב שיש הרבה מאוד אנשים שבעצם בגלל חוסר ידע לא יודעים בעצם שזו זכותם, והם יכולים לעשות את זה. צריך לקבל את העובדה שיהיו כאלה שיגידו: אני ממש לא רוצה לגעת בזה, זה מפחיד אותי, זה מעצבן אותי, זה מלחיץ אותי, לא רוצה לדבר על זה. יש לעומת זאת אחרים, כמו אמא שלי, אישה בת 90+ שחתמה על לילך לפני 15 שנים. אנחנו, הילדים, הבנו שנכון לכבד את הבחירה שלה. לעומת זאת יש אנשים אחרים שלא יגידו אפילו את המילה סרטן. יש מילה שנקראת המחלה. הם גם לא יקראו לזה המחלה. הם יגידו, יש את המעשייה.

 

העובדה, הרבה מאוד מההתערבויות שלנו בסוף החיים נעשות כי אנחנו רוצים לכסת”ח את עצמנו כרופאים. כי אנחנו לא מוכנים לקחת על עצמנו את הסיכון של תביעות משפטיות, או להתמודד עם כאב של בן של חולה שמאוד אהב את ההורה שלו, אבל מתרגם את הכאב הזה לרצון לנקום.

 

הרפואה לא תמיד יודעת להציל את החיים, למנוע מוות. יש קטע מסוים שבו אנחנו לא מסוגלים. בקטע הזה, כשאנחנו לא מסוגלים, חשוב שהחולה ומשפחתו ידעו את זה - כל מה שאנחנו עושים, הרבה פעמים, זה להחזיק אנשים במין מצב של לא חיים ולא מוות. לפרט יש זכות מה להגיד בזה. אם מישהו בוחר לא להגיד דבר – הוא יהיה 5 שנים סגור במוסד. זו בחירתו וזה גם בסדר.

 

אני טוען שאנחנו מבזבזים הון תועפות על כל מיני פעולות מיותרות. תשמע, שוכב אצלי כרגע איש בן 74, הייתה לו מחלה ממארת של המוח והוא עבר טיפולים כימיים, כולל הכנסת קופסה מיוחדת שמזריקים לתוכה את התרופה הכימותרפית. הוא לקה בזיהום קשה וממנו יצא בלי יכולת לתקשר עם הסביבה. חודשיים אחרי ששהה אצלנו, ללא כל שינוי במצב, פתאום באה אשתו ואמרה שהיא רוצה סריקת MRI. אז שאלו אותה, למה את רוצה MRI? כי האונקולוג שטיפל בו אמר שהוא צריך לעשות MRI .. צלצלו למרפאה שלו, ענה איזה רופא שאמר:‘לא יודע, אם אמרו אז כדאי לעשות’. האונקולוג, היועץ שלנו, אמר: 'טוב, אם הוא אמר יכול להיות שיש פה משהו, נעשה MRI'. הגיעו אליי, אמרתי, רגע מה הציפייה? לא משנה כרגע אם יש לו גידול או אין לו גידול, או שזה תוצאה מהזיהום, לא נוכל לרפא, הנזק הוא בלתי הפיך. כולם מסכימים שהנזק הוא בלתי הפיך. אז למה אנחנו הולכים לטלטל את החולה? אז שולפים לי - אתה לא יודע מה יהיה כשהמשפחה תתבע. רגע, אם הפחד הוא שהמשפחה תתבע, אז שהמשפחה תתבע. אנחנו נביא עורך דין גם כן ונסביר. עכשיו תבין, רצו תור דחוף. עכשיו, תור דחוף זה MRI נייד. MRI נייד זה שלוש מדרגות, צריך לגייס ארבעה גברתנים שירימו את האיש, להכניס אותו לתוך הדבר הזה, לטלטל אותו בדרך, להביא אותו לבדיקה ובסוף –לא נשנה את התוצאה הסופית. ואלה בדיוק הדברים שעליהם אנחנו נצטרך להילחם, כי גם לרופאים יש מה להגיד.

 

 

 

יש הרבה מאוד אנשים שהשקיעו הרבה יותר זמן ומחשבה וכסף בנסיעה לסין מאשר בתכנון סוף החיים. זה מסע שכולנו נגיע אליו, אבל יש כאלה שבאים ואומרים - אם נדבר על זה יבוא יותר מוקדם ומי יודע מה יהיה אז....

 

 

הרבה מאוד מההתערבויות שלנו בסוף החיים נעשות כי אנחנו רוצים לכסת”ח את עצמנו כרופאים. כי אנחנו לא מוכנים לקחת על עצמנו את הסיכון של תביעות משפטיות, או להתמודד עם כאב של בן של חולה שמאוד אהב את ההורה שלו, אבל מתרגם את הכאב הזה לרצון לנקום

 

 

 

המקרה המרגש ביותר היה לדעתי בקנדה: לפני כשנתיים יהודי חרדי מתאשפז עם דלקת ריאות בטיפול נמרץ בבית חולים כללי, מונשם, הוא דמנטי לגמרי. מנהל המחלקה לטיפול נמרץ וסגנו פונים למשפחה ומבקשים לנתק את החולה ממכונת ההנשמה בטענה שאנחנו בעצם מתעללים בגופה. אין פה שום תוחלת, החולה לא יבריא לעולם, וצריך לנתק אותו. המשפחה רצה לבית המשפט וביקשה צו מניעה – שלא ינתקו. בתי המשפט מתקוטטים חצי שנה בעניין. מנהל המחלקה וסגנו מתפטרים מתפקידם בטענה שהם לא מסוגלים לעמוד בהתעללות באדם.

 

אנשים מוכנים לוותר על פרנסתם בשביל העיקרון. למזל כולם, החולה נפטר שבועיים אחר-כך והם יכלו לחזור לעבודה. תחשוב לאיזה דברים אבסורדים אנחנו מגיעים – אנחנו מנשימים אנשים דמנטיים, עושים דיאליזה לאנשים שלא יודעים בכלל מה קורה בסביבה שלהם. אנחנו עושים פעולות שמבחינת ההיגיון הרפואי שבהן – אין לו היגיון רפואי. מהפטרנליזם הרפואי שהאשימו אותנו כרופאים, שאנחנו אומרים לחולה כל דבר ולא שועים לבקשותיו ולמה שהוא רוצה, עברנו לכיוון השני – עכשיו זה רק מה שהחולה אומר. החולה ומשפחתו. זה הזוי. אנחנו היום נותנים בעצם לידי החולה ומשפחתו זכות לקבוע על פעולות רפואיות.

 

 

ומה עם חולים סיעודיים ותשושי נפש שלא מחוברים למציאות? שמעתי אותך כבר לפני עשור, שאנחנו מרעיפים יותר מדי שירותי בריאות על החולים האלה. שמספיקה היד המלטפת של המטפלת מאשר המודל הרפואי שהולכים עליו.

האתגר הגדול בגריאטריה זו היכולת לעשות הבדלה במי להשקיע ובמי פחות להשקיע. זאת אומרת, היכולת של מיקוד המאמץ היא בלב העשייה הגריאטרית. לכן הגריאטריה משתמשת ברשת של בדיקות והערכות למצבי בריאות ותפקוד שלא תמיד החולה מתלונן עליהם. לא תמיד הוא מתלונן על ירידה בזיכרון ואנחנו נעשה הערכה קוגניטיבית. ולא תמיד הוא מתלונן על דיכאון, ונערוך את האבחון כדי לחפש אם יש דיכאון וכך הלאה. המטרה היא בסוף להגיע לשאלה – יש לנו פוטנציאל או אין לנו פוטנציאל לשפר? אם יש פוטנציאל לשפר צריך להילחם בכל הדרכים. אני לא חושב שגיל הוא מגבלה להשקעת משאבים. אני חושב שבמידה והפוטנציאל הזה הוא לא קיים, אנחנו חייבים לקבל את העובדה שבמצבים מסוימים האכפתיות היא האופציה החשובה. הליטוף, ההסתכלות והניסיון, ולא להקפיד על קלה כחמורה.

 

כמה מלח יש באוכל....

בדיוק. בכלל, הקטע הזה לתעד כל דבר – אם הוא השתעל שלוש פעמים ועשה אפצ’י פעמיים וכו’ והם נרשמים ומתויקים ונשמרים ל-100 שנים. אני חושב שפה צריך להיות מאוד זהירים לאיפה אנחנו הולכים.

 

ולאן אנחנו הולכים?

אני חושב שבסיכומו של דבר השאלה שעומדת על הפרק היא ה”בייבי בומרס” שעומדים להציף בקרוב את המערכת. מה שאנחנו רואים היום, לדעתי זה גן עדן לעומת הבלאגן שהולך לקרות לנו. הקושי שהולך להיות לנו, כתוצאה מזה שתוך 10 שנים יצטרפו 400,000 איש לבני ה 65+ ויעלו את שיעור המבוגרים בישראל מ-9.5% או 9.9% ל-12.5 או 13 אחוז. תוספת של עוד 400,000 בעשור הקרוב שבעשור לאחריו, 2020 עד 2030, הם עוברים להיות לבני 75-85. ואז, אנחנו בעצם מגלים שהצרכים שלנו במיטות, בכוח אדם לא ייענו. אין לנו היום את היכולת לייצר את הרופאים, את האחיות מספיק מהר. לכן, הקושי שאני רואה אותו כרגע הוא יותר בהיערכות של מערכת הבריאות בישראל. לזה צריך להוסיף גם מגבלת משאבים. כאן מתחילה להופיע שאלה מאוד מעניינת – מה עושה מערכת הבריאות במצב של מחסור במשאבים? האם אנחנו נחכה, כמו בקנדה, שנה להחלפת מפרק ירך? שנה לצנתור?

 

אז יש אתגר אמיתי בניסיון לראות מה אנחנו עושים, מהן החלופות לאשפוז. ואם יש לי ביקורת כלפי ועדת שטסמן ,שהייתי חבר בה, זה לא לעבודה המאוד יפה שעשינו בהגדרת הצרכים העתידיים במיטות אשפוז למיניהן ובכוח אדם רפואי. אבל, מאיפה זה יבוא? זה נורא נחמד להגיד שמשרד הבריאות יעודד רופאים להצטרף להיות גריאטריים וכו’, אבל זה לא יקרה.

 

יש אנשים שמדברים על אופטימיות לעומת פסימיות. אני לא חושב שזה שאלה של אופטימיות ופסימיות. אני ריאלי. מבחינה ריאלית אני רואה את מספר המתמחים שמגיעים היום. אני רואה את הירידה הדרמטית. צריך למצוא פתרון! ואנחנו הולכים למהפכה אמתית - מנכ”ל משרד הבריאות אישר המלצות של ועדה לפעולות חריגות. אני גם חבר בוועדה הזאת. אנחנו מתחילים בינואר קורס לאחיות מומחיות בגריאטריה. בעצם אחות עם תואר שני וקורס על-בסיסי בגריאטריה. תוך חצי שנה תהיה במערכת אחות שתגיע לחולה בקו ראשון - והיא, ולא הרופא, תבדוק את הכאבים שלו בחזה, את הכאבים בבטן, את ההקאה..

 

 

 

הראיון המלא מופיע בגיליון 137 של "דורות".

עוד בהמשך הראיון:

 

תחשוב לאיזה דברים אבסורדים אנחנו מגיעים – אנחנו מנשימים אנשים דמנטיים, עושים דיאליזה לאנשים שלא יודעים בכלל מה קורה בסביבה שלהם. אנחנו עושים פעולות שמבחינת ההיגיון הרפואי שבהן – אין לו היגיון רפואי

 

אני לא חושב שגיל הוא מגבלה להשקעת משאבים. אני חושב שבמידה והפוטנציאל הזה הוא לא קיים, אנחנו חייבים לקבל את העובדה שבמצבים מסוימים האכפתיות היא האופציה החשובה. הליטוף, ההסתכלות והניסיון, ולא להקפיד על קלה כחמורה

 

השאלה שעומדת על הפרק היא ה”בייבי בומרס” שעומדים להציף בקרוב את המערכת. מה שאנחנו רואים היום, לדעתי זה גן עדן לעומת הבלאגן שהולך לקרות לנו......

 

אנחנו מגלים שהצרכים שלנו במיטות, בכוח אדם לא ייענו. אין לנו היום את היכולת לייצר את הרופאים, את האחיות מספיק מהר

 

אנחנו מתחילים בינואר קורס לאחיות מומחיות בגריאטריה. בעצם אחות עם תואר שני וקורס על-בסיסי בגריאטריה. תוך חצי שנה תהיה במערכת אחות שתגיע לחולה בקו ראשון – והיא, ולא הרופא, תבדוק את הכאבים שלו בחזה, את הכאבים בבטן, את ההקאה

 

יותר מדי שחקנים מאוימים מההמלצות של ד”ר טוביה חורב וצוותו. לכן, כדאי להתחיל קודם כל בעבודה משותפת ,שבה כל אחד יודע שמקומו מובטח, אבל יש לו מה להרוויח. כי גם למשרד הבריאות ולאגף הגריאטריה יש עניין רב בהפחתת שיעור המוגבלות, וגם הביטוח הלאומי מבין שאם הוא ימשיך הלאה במגמה הזאת של שיעורי מוגבלות יבוא שר האוצר יגיד אין לי כסף בשבילך, עם כל הכבוד אתה תיתן עכשיו רק לסיעודיים הקשים וכל התשושים ירדו מזה. כבר היה שר אוצר כזה שרצה לעשות את זה

 

 

הדפסשלח לחבר
בניית אתרים